Pilih layanan, isi data sebelum datang ke PTSP/Posbakum, kemudian cetak atau simpan sebagai PDF.
Alur: pilih layanan → isi formulir → simpan sementara bila diperlukan → cetak / simpan PDF → bawa hasil dan dokumen pendukung ke PTSP/Posbakum.
Akun e-Court
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-ECOURT/PL/01 • Revisi Juli 2026
FORMULIR PERMOHONAN AKUN
PENGGUNA LAIN PERORANGAN PADA APLIKASI e-COURT
Diisi oleh masyarakat yang akan membuat akun e-Court melalui Meja e-Court PTSP.
PETUNJUK PENGISIAN
• Isi dengan huruf cetak menggunakan pulpen hitam atau biru. • Gunakan alamat e-mail dan nomor WhatsApp pribadi yang masih aktif. • Tuliskan data sesuai KTP dan rekening bank milik pemohon. • Formulir ini hanya untuk Pengguna Lain Perorangan.
BAGIAN 1 | IDENTITAS PEMOHON
Isi seluruh data sesuai KTP atau dokumen identitas yang masih berlaku.
BAGIAN 2 | ALAMAT DAN KONTAK
Nomor dan e-mail berikut akan digunakan untuk aktivasi serta pemberitahuan e-Court.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-ECOURT/PL/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 3 | DATA REKENING BANK
Rekening harus aktif dan atas nama pemohon untuk keperluan pengembalian sisa panjar biaya perkara.
BAGIAN 4 | KEBUTUHAN LAYANAN
Informasi ini membantu petugas menyiapkan pelayanan yang sesuai.
BAGIAN 5 | DOKUMEN DAN DATA YANG DISIAPKAN
Beri tanda pada dokumen atau data yang sudah tersedia.
BAGIAN 6 | PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa data yang saya isi benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memahami bahwa alamat e-mail, nomor WhatsApp, dan kata sandi akun e-Court harus saya jaga sendiri. Saya bersedia menerima pemberitahuan perkara secara elektronik sesuai ketentuan yang berlaku.
Untuk istri yang mengajukan perceraian terhadap suami
Diisi oleh masyarakat sebelum menerima layanan penyusunan surat di Posbakum
CARA MENGISI
• Isi formulir ini di rumah sebelum datang ke PTSP. Gunakan pulpen hitam atau biru dan tulisan yang mudah dibaca. • Beri tanda centang (✓) pada pilihan yang sesuai. Jika tidak mengetahui jawabannya, tulis “TIDAK TAHU”. • Tanggal boleh diperkirakan bila Anda tidak mengingat tanggal tepatnya; tuliskan sekurang-kurangnya bulan dan tahun. • Informasi yang sangat pribadi boleh dijelaskan secara tertutup kepada petugas Posbakum.
BAGIAN 1 • DATA ISTRI YANG MENGAJUKAN (PENGGUGAT)
Tuliskan data sesuai dokumen resmi. Nama panggilan saja tidak cukup.
A. ALAMAT SESUAI KTP
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 1 • DATA PENGGUGAT — LANJUTAN
Alamat tempat tinggal sebenarnya diperlukan untuk memastikan pengadilan yang berwenang.
B. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG
STATUS PEKERJAAN YANG PERLU DIKETAHUI
IZIN / KETERANGAN PERCERAIAN
KEBUTUHAN BANTUAN SAAT MENERIMA LAYANAN
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 2 • DATA SUAMI (TERGUGAT)
Tuliskan data yang diketahui. Alamat suami harus dibuat selengkap mungkin.
BAGIAN 2 • ALAMAT DAN KEBERADAAN SUAMI
Gunakan alamat tempat suami benar-benar tinggal, bukan hanya alamat pada KTP.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 3 • DATA PERKAWINAN
Salin nomor dan tanggal secara teliti dari Buku Nikah.
KEADAAN SETELAH MENIKAH
RIWAYAT PERKARA
BAGIAN 4 • DATA ANAK
Isi hanya untuk anak yang lahir dari perkawinan ini. Jika lebih dari empat anak, gunakan lembar tambahan.
No.
Nama lengkap
L/P
Tempat, tanggal lahir
Saat ini tinggal bersama
1
2
3
4
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 5 • MASALAH DALAM RUMAH TANGGA
Jawablah berdasarkan kejadian yang benar-benar dialami. Anda tidak perlu memakai istilah hukum.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 6 • PERPISAHAN DAN UPAYA BERDAMAI
Tanggal mulai berpisah perlu ditulis seakurat mungkin.
UPAYA BERDAMAI YANG SUDAH DILAKUKAN
KEPUTUSAN SAAT INI
BAGIAN 7 • PERMINTAAN DALAM GUGATAN
Petugas akan membantu merumuskan permintaan Anda ke dalam surat gugatan. Bagian ini boleh dilewati apabila Anda hanya meminta perceraian.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
KEADAAN ISTRI SAAT INI
BAGIAN 7 • PERMINTAAN MENGENAI ANAK — LANJUTAN
Isi bagian ini hanya jika ada permintaan mengenai pengasuhan atau nafkah anak.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CG/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 8 • DOKUMEN YANG DIBAWA
Siapkan dokumen sebelum datang agar layanan dapat diselesaikan lebih cepat. Beri tanda pada dokumen yang sudah disiapkan.
Catatan: Persyaratan dapat berbeda sesuai keadaan perkara. Petugas PTSP/Posbakum akan memeriksa kembali kelengkapannya.
BAGIAN 9 • PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
PERNYATAAN PENGISI • Saya mengisi formulir ini dengan jujur sesuai keadaan yang saya ketahui. • Saya memahami bahwa formulir ini belum merupakan surat gugatan/permohonan dan petugas Posbakum dapat meminta penjelasan tambahan. • Saya bersedia memeriksa kembali nama, alamat, tanggal, dan jumlah uang sebelum menandatangani surat yang disusun.
Tanda tangan / cap jempol
____________________________
BAGIAN PETUGAS • PEMERIKSAAN AWAL POSBAKUM
Cerai Talak
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
FORMULIR DATA AWAL CERAI TALAK
Untuk suami yang mengajukan permohonan izin mengucapkan talak terhadap istri
Diisi oleh masyarakat sebelum menerima layanan penyusunan surat di Posbakum
CARA MENGISI
• Isi formulir ini di rumah sebelum datang ke PTSP. Gunakan pulpen hitam atau biru dan tulisan yang mudah dibaca. • Beri tanda centang pada pilihan yang sesuai. Jika tidak mengetahui jawabannya, tulis “TIDAK TAHU”. • Tanggal boleh diperkirakan bila tidak mengingat tanggal tepatnya; tuliskan sekurang-kurangnya bulan dan tahun. • Informasi yang sangat pribadi boleh dijelaskan secara tertutup kepada petugas Posbakum.
BAGIAN 1 • DATA SUAMI YANG MENGAJUKAN (PEMOHON)
Tuliskan data sesuai dokumen resmi. Nama panggilan saja tidak cukup.
A. ALAMAT SESUAI KTP
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 1 • DATA PEMOHON — LANJUTAN
Alamat tempat tinggal sebenarnya diperlukan untuk komunikasi layanan dan administrasi perkara.
B. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG
STATUS PEKERJAAN YANG PERLU DIKETAHUI
IZIN / KETERANGAN PERCERAIAN
KEBUTUHAN BANTUAN SAAT MENERIMA LAYANAN
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 2 • DATA ISTRI (TERMOHON)
Tuliskan data yang diketahui. Alamat istri harus dibuat selengkap mungkin.
BAGIAN 2 • ALAMAT DAN KEBERADAAN ISTRI
Gunakan alamat tempat istri benar-benar tinggal, bukan hanya alamat pada KTP.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 3 • DATA PERKAWINAN
Salin nomor dan tanggal secara teliti dari Buku Nikah.
KEADAAN SETELAH MENIKAH
RIWAYAT PERKARA
BAGIAN 4 • DATA ANAK
Isi hanya untuk anak yang lahir dari perkawinan ini. Jika lebih dari empat anak, gunakan lembar tambahan.
No.
Nama lengkap
L/P
Tempat, tanggal lahir
Saat ini tinggal bersama
1
2
3
4
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 5 • MASALAH DALAM RUMAH TANGGA
Jawablah berdasarkan kejadian yang benar-benar dialami. Anda tidak perlu memakai istilah hukum.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 6 • PERPISAHAN DAN UPAYA BERDAMAI
Tanggal mulai berpisah perlu ditulis seakurat mungkin.
UPAYA BERDAMAI YANG SUDAH DILAKUKAN
KEPUTUSAN SAAT INI
BAGIAN 7 • PERMOHONAN DAN RENCANA TANGGUNG JAWAB
Petugas akan membantu merumuskan permohonan dan menjelaskan hak istri serta anak. Bagian ini membantu petugas mencatat rencana tanggung jawab setelah perceraian. Jumlah akhirnya dapat dibicarakan dalam persidangan dan ditentukan oleh pengadilan.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
KEADAAN ISTRI SAAT INI
BAGIAN 7 • PERMINTAAN MENGENAI ANAK — LANJUTAN
Isi bagian ini hanya jika ada permintaan mengenai pengasuhan atau nafkah anak.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/CT/01 • Revisi Juli 2026
BAGIAN 8 • DOKUMEN YANG DIBAWA
Siapkan dokumen sebelum datang agar layanan dapat diselesaikan lebih cepat. Beri tanda pada dokumen yang sudah disiapkan.
Catatan: Persyaratan dapat berbeda sesuai keadaan perkara. Petugas PTSP/Posbakum akan memeriksa kembali kelengkapannya.
BAGIAN 9 • PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
PERNYATAAN PENGISI • Saya mengisi formulir ini dengan jujur sesuai keadaan yang saya ketahui. • Saya memahami bahwa formulir ini belum merupakan surat gugatan/permohonan dan petugas Posbakum dapat meminta penjelasan tambahan. • Saya bersedia memeriksa kembali nama, alamat, tanggal, dan jumlah uang sebelum menandatangani surat yang disusun.
Tanda tangan / cap jempol
____________________________
BAGIAN PETUGAS • PEMERIKSAAN AWAL POSBAKUM
Hak Asuh Anak
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/HAA/01 • Revisi Agustus 2026
FORMULIR DATA AWAL GUGATAN
HAK ASUH ANAK (HADHANAH)
Untuk permintaan penetapan, pengalihan, atau pencabutan hak pengasuhan anak
Diisi oleh masyarakat sebelum menerima layanan penyusunan surat di Posbakum
CARA MENGISI
• Formulir diisi oleh orang yang akan menjadi Penggugat. Gunakan pulpen hitam atau biru dan tulisan yang mudah dibaca.
• Beri tanda centang (✓) pada pilihan yang sesuai. Jika tidak mengetahui jawabannya, tulis “TIDAK TAHU”.
• Tuliskan kejadian secara jujur, konkret, dan berurutan. Hindari kesimpulan atau tuduhan yang tidak dapat dijelaskan sumbernya.
• Formulir ini belum merupakan surat gugatan. Petugas Posbakum akan memeriksa dan menyusun surat berdasarkan jawaban serta dokumen yang tersedia.
BAGIAN 1 • PEMERIKSAAN KEADAAN PERKARA
Bagian ini membantu menentukan jenis gugatan dan kebutuhan penanganan segera.
JIKA ADA KEADAAN DARURAT
• Sampaikan segera kepada petugas apabila anak mengalami kekerasan, ancaman, eksploitasi, penelantaran, atau tidak diketahui keberadaannya.
• Tuliskan laporan atau pertolongan yang sudah diminta kepada kepolisian, UPTD PPA, Dinas Sosial, fasilitas kesehatan, atau lembaga perlindungan anak.
BAGIAN 2 • DATA PENGGUGAT
Tuliskan data sesuai dokumen resmi.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/HAA/01 • Revisi Agustus 2026
BAGIAN 3 • DATA TERGUGAT
Isi sejauh yang diketahui. Alamat lengkap diperlukan untuk pemanggilan.
BAGIAN 4 • HUBUNGAN PARA PIHAK DAN RIWAYAT KELUARGA
Jelaskan hubungan hukum Penggugat, Tergugat, dan anak.
BAGIAN 5 • DATA DAN KEADAAN ANAK
Jika lebih dari empat anak, gunakan lembar tambahan.
No.
Nama lengkap
L/P
Tempat, tanggal lahir
Umur
Tinggal bersama
1
2
3
4
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/HAA/01 • Revisi Agustus 2026
BAGIAN 6 • RIWAYAT PENGASUHAN ANAK
Uraikan siapa yang merawat anak sejak lahir sampai sekarang.
BAGIAN 7 • PUTUSAN, KESEPAKATAN, ATAU PERKARA SEBELUMNYA
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/HAA/01 • Revisi Agustus 2026
BAGIAN 8 • ALASAN MEMINTA HAK ASUH ATAU PENGALIHAN PENGASUHAN
Centang keadaan yang sesuai, lalu jelaskan kejadian konkretnya.
BAGIAN 9 • KESIAPAN DAN RENCANA PENGASUHAN PENGGUGAT
Jelaskan bagaimana kebutuhan terbaik anak akan dipenuhi apabila tinggal bersama Penggugat.
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/HAA/01 • Revisi Agustus 2026
BAGIAN 10 • AKSES BERTEMU DAN HUBUNGAN DENGAN ORANG TUA LAINNYA
Hak asuh tidak menghapus kebutuhan anak untuk tetap mengenal dan berhubungan dengan kedua orang tuanya sepanjang aman bagi anak.
KEPENTINGAN TERBAIK ANAK
• Hindari melibatkan anak dalam pertengkaran, menyuruh anak memilih karena tekanan, atau merendahkan orang tua lainnya di hadapan anak.
• Pengaturan akses dapat disesuaikan dengan usia, sekolah, kesehatan, keamanan, dan kebutuhan emosional anak.
BAGIAN 11 • PERMINTAAN DALAM GUGATAN
Petugas Posbakum akan membantu menilai hubungan dan kelengkapan setiap permintaan.
RUMUSAN YANG AKAN DISESUAIKAN
Isi permintaan di atas merupakan bahan awal. Petugas akan menyesuaikan rumusan gugatan dengan hubungan para pihak, putusan sebelumnya, bukti awal, dan kepentingan terbaik anak.
BAGIAN 12 • BUKTI DAN CALON SAKSI
No.
Nama calon saksi
Hubungan
Hal yang diketahui
Alamat / nomor HP
1
2
3
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP–POSBAKUM/HAA/01 • Revisi Agustus 2026
BAGIAN 13 • PERMOHONAN PEMBEBASAN BIAYA PERKARA (PRODEO)
Isi hanya jika Penggugat tidak mampu membayar biaya perkara.
BAGIAN 14 • DOKUMEN YANG DIBAWA
Bawa dokumen asli untuk diperlihatkan dan salinan sesuai kebutuhan pendaftaran.
Persyaratan dapat berbeda sesuai keadaan perkara. Petugas PTSP/Posbakum akan memeriksa kembali kelengkapannya.
BAGIAN 15 • PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
PERNYATAAN PENGGUGAT
• Saya mengisi formulir ini dengan jujur sesuai keadaan yang saya ketahui dan dengan mengutamakan kepentingan terbaik anak.
• Saya memahami bahwa formulir ini belum merupakan surat gugatan dan petugas dapat meminta penjelasan atau dokumen tambahan.
• Saya bersedia menjaga kerahasiaan dan martabat anak serta tidak melibatkan anak dalam pertentangan para pihak.
STATUS FORMULIR
Formulir dan tiket layanan bukan bukti bahwa perkara telah terdaftar. Perkara dinyatakan terdaftar setelah proses pendaftaran selesai dan nomor perkara diterbitkan.
Kumulasi Isbat Nikah + Cerai Gugat
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-DIGITAL • FORMULIR DATA AWAL
PEMERIKSAAN KEADAAN PERKARA
Kumulasi Isbat Nikah dan Cerai Gugat
DATA PENGGUGAT
DATA TERGUGAT
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-DIGITAL • FORMULIR DATA AWAL
PELAKSANAAN AKAD
Alasan Isbat, Wali, Saksi, Mahar
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-DIGITAL • FORMULIR DATA AWAL
KEADAAN PERKAWINAN DAN ANAK
Riwayat setelah akad dan masalah rumah tangga
No
Nama
L/P
Tempat/Tgl Lahir
Tinggal bersama
1
2
3
4
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-DIGITAL • FORMULIR DATA AWAL
TUNTUTAN, KUA, SAKSI DAN PRODEO
Keterangan perkara dan kebutuhan penggugat
No
Nama
Hubungan
Hal diketahui
Kontak
1
2
PENGADILAN AGAMA RANGKASBITUNG
PTSP-DIGITAL • FORMULIR DATA AWAL
DOKUMEN DAN PERNYATAAN
Kelengkapan akhir
PERNYATAAN DAN PEMERIKSAAN AWAL PETUGAS
Formulir ini belum merupakan surat permohonan/gugatan. Petugas Posbakum memeriksa pihak, kewenangan, bukti, dan kelengkapan dokumen.